怪我をすると痛いし，血も出る。放っておくと膿が出てきてズキズキと痛くなる。これじゃ困る，ってんで傷口を何かで覆うことを考える。この傷口を覆うものを総称して「ドレッシング」と呼ぶ（ちなみに，料理のドレッシングも同じ語源らしい）。

　ちなみに，本邦におけるドレッシングの歴史は古く，因幡の白兎の皮膚欠損創をガマの穂で覆ったオオクニヌシノミコトが文献的に最も古い治療例とされる・・・らしい・・・多分。

　これまで人類が「傷を覆う」ために使ってきた素材はそれこそ枚挙に暇がない。一番最初はおそらく木の葉・草の葉だったろう。
　紀元前25世紀頃のシュメール文字の陶板には蜂蜜と樹脂を混ぜたもので傷を覆ったと書かれているし，古代エジプトのパピルスには蛙の皮膚と獣脂を染み込ませた包帯についての記述があるらしい。

　医学の祖，ヒポクラテスは「感染していない傷は何かで覆わずに，乾燥させて痂皮を作ることで速く治癒する」と述べている。「傷は乾燥させる」という迷信の元はヒポクラテスだったんだな。

　ローマ時代のケルズス（Celsus，炎症の4徴候を記述した人）は，新鮮外傷はワインなどで洗った後に膏薬を用い，慢性潰瘍には蜂蜜と包帯の治療を提唱。ガレヌス（Galen）はワインを染み込ませた布で傷を覆うことを提唱するなど，今日の「湿潤環境による創傷治癒促進」を思わせる治療について説明しているが，，一方で，傷に塗るものとして豚のフン，沸騰した油（！）などとんでもないことまで記述している。ちなみに以後1500年間にわたり，こういう治療法が無批判に信じられ，続けられることになる。まさに暗黒時代である。

　ルネッサンス期のパラケルズス（Paracelcus）は，それまで行われてきた「銃創には沸騰した油を」という「常識」に疑問を提唱。卵白とバラ油とテレピン油で処置することで痛みもなく化膿することもなく治癒することを示した。

　18世紀半ばのVillarsはワックス，テレピン油による軟膏と頻回のドレッシング交換で傷の化膿が防げることを示した。

　19世紀半ば，産婦人科医のゼンメルワイス（Simmelweiss）は，当時，高い死亡率で恐れられた「産褥熱（出産後に高熱がでる状態）」について考察し，医者の手に何かがくっついていて，それが患者に移り，高熱が出て膿が出るのだろうと考え，「赤ん坊を取り上げる前には必ず手を洗うこと」と提唱し，産褥熱の発生が劇的に下げられることを示した。

　しかし，当時の医学界はその成果を賞賛し・・・とはならず，「手を洗うなんて面倒。医者の手に何かがくっついているなんてナンセンス。あいつは馬鹿じゃないのか？」と冷笑され，無視され，挙句の果てに彼は病院を追われ，最後は発狂して悲惨な末路をたどる。

　もちろん，ゼンメルワイスの考えは全面的に正しく，今日でも「何かする前，何かした後には必ず手洗い」は感染予防の王道とされている。ゼンメルワイスの不幸は30年ほど早く生まれてしまったことだろう。彼は「医者の手にくっついている何か」の正体がわからず，それを論理的に説明できなかったのだ。
　彼の考えの正しさは，30年後，ロベルト・コッホとパスツールによって証明されることになる。

　科学的な創感染の予防策を提唱したのはリスター（Lister）で，医学雑誌Lancet（現在でも出版されている一流誌）に「石炭酸に浸したリント布で傷を覆うと傷が化膿しない」と発表。時に1867年。
　同時代のパスツールによる「腐敗と細菌の関係」の発見，コッホによる「病原菌と病気の関係」の発見などが相次いだことから，次第にリスターの説は医学界全体に受け入れられるようになった。
　そしてこの頃から「消毒薬と何かの油類」による材料が次々開発されるようになり（ちなみに当時は「消毒」でなく，防腐法と呼ばれていた），「創傷被覆と乾燥状態の維持」が創傷管理の二大コンセプトとなった。これは20世紀後半まで唯一の方法として信じられることになる。

　それ以後，手術材料やドレッシング材は滅菌処理したものを使うことが普通になり，傷を覆うドレッシング材としてリント布，麻，脱脂綿が用いられるようになった。

　創傷治療という点で，最もエポックメイキングであったリスターの治療法（リスター主義と呼ばれた）を今日的な創傷治療の面から見直すと，その基本理念は「創傷管理＝感染予防」だろうと思う。つまり，感染さえ抑えられたら傷は治癒するというものだ。
　当時，ちょっと深い傷は必ず感染していたわけで，そのための敗血症による死亡率も極めて高かったことを考えると，当然の発想だろう。従ってリスターは，「創面にいる細菌を除去し」「外から入り込む細菌を防ぎ」「創面にいる細菌が増えないように乾燥させる」ことを目的に，上記の治療法を考案した。彼の示した圧倒的な治療効果は彼の考えを批判する勢力を次第に駆逐し，リスター主義を厳密に行うことが一流の臨床医の証とされるようになった。

　このリスターの方法，すなわち「傷は消毒して乾かさないと治らない」という考えが19世紀後半から一般に普及し，それが21世紀の今日まで続いているわけである。

　なお上記を書くにあたり，『ドレッシング　新しい創傷管理』，『近代外科のあけぼの』を参考にした。

(2001/10/17)

　前項で述べたように，リスターの治療法（乾燥ドレッシング　－化膿を防ぎつつ，痂皮を作らせて治癒させる－）は劇的に創傷治療を変えたが，更にそれを根本から覆す「湿潤環境（つまり，傷を乾燥させない，ガーゼを当てない）治療」はどのような過程から生まれたかをまとめてみる。

　もっとも速い時期の報告は，1958年のOdlandによる「熱傷は水疱を破らずに，そのままにしておいた方が速く治癒する」というものだった。それまでは「熱傷の水疱は早く取り除き，乾燥させないと治らない」と信じられていたのだから，当時の常識を真っ向から覆す報告だった。

　次いで1962年，Winterが豚の皮膚欠損創に対し，ポリエチレンフィルムで覆った場合と，乾燥させて痂皮を作らせた場合を比較し，前者が後者より遥かに速く治ることを報告。その後，人間でも同じ結果が報告された。ここで「傷は乾かさず，湿潤環境で治癒する」ことが確立された。
　このあたりから，傷が治るとはどういう現象なのか，傷ついた組織はどのように修復されるのか，各種の細胞はどのように連携しあっているのか・・・などについての基礎的報告が相次ぐことになる。

　1970年代初め，Roveeが，湿潤環境で創周囲の皮膚から上皮細胞が移動することで上皮が再生することを証明。
　その後，各種の細胞の役割，各種のサイトカイン，Growth Factorの働きが明らかにされ，基礎的研究からも「湿潤環境を保つために何かで創を閉鎖する」治療法の正しさが証明された。

　これらの知識を元に，創傷治癒に最善の環境を提供する「創傷被覆材」が開発されることになる。

　創傷被覆材としてもっとも速く製品化されたのが，1971年に発売されたポリウレタンのフィルムドレッシング。その後，親水ポリマーを主成分とするハイドロコロイド・ドレッシングが1983年に発売され（人工肛門用の接着材料としてはそれ以前から使われていた），その後，アルギン酸塩被覆材など多数の創傷被覆材が開発されることになった。

　従来使われてきたガーゼや綿などの旧＠被覆材は単に「傷を覆うもの」という消極的な意味しかもっていなかったが，これから述べる創傷被覆材は「傷を覆う」という意味以上に，「傷を速く治す」という積極的な意味を持っているのである。それはいわば，攻撃型の治療材料なのである。

(2001/10/24)

　湿潤治療の本質とは何か。それは「創面を湿潤に保つ」ことである。湿潤に保てるのであれば，その手段は何だっていい。被覆材を使ってもいいし，食品包装用ラップでもいい。ガーゼの表面にオプサイトなどのフィルムを貼付してツルツルにし，それで創を覆ってもよい。ガーゼの替わりに紙おむつを選んでその表面にフィルムを貼付すれば，浸出液が多い創に非常に有用だ（この方法は鳥谷部先生のサイトで詳しく紹介されている）。浸出液が多くて創周囲の皮膚にアセモができる場合，台所用の「穴あきポリ袋」がとてもよい。これで創を覆い，その上に紙おむつを当てれば完璧である。

　だから創を密封する必要もない。創を密封しなければ創面が湿潤に保たれないのであれば密封するし，密封しなくても湿潤に保てるのであれば密封は不要だ。

　浸出液が多い創（例：黄色期の褥瘡）であれば，創に直接ガーゼを当てようが紙おむつを当てようが，創面は湿潤に保たれて乾燥する事はない。
　逆に，浸出液が少ない時にガーゼを当てると乾燥するから，その場合はラップや被覆材になる。
　口唇のように被覆材が張れない場合は，口内炎用の軟膏を頻回に塗布させればいいし，あるいは一日中，唇を舐め回してもらってもいい（通常はそれが面倒なので油脂性基剤の軟膏を塗布する）。
　頭皮挫創でも軟膏塗布でよい。この時，塗布の回数を質問するのもナンセンス。乾かないようにすればいいのだから，一日に3回でも乾燥しなければそれでいいし，6回塗布しても乾いてしまう場合は7回でも8回でも塗布すべきだ。要するにそれは，温度と湿度の問題である。患者さんが自分で決めればいいことであって，医者に決めてもらうことではない。

　このように考えると，創面を直接覆うものは「浸出液のみ」でいいということに気がつくはずだ。要するに，創面がしっとりと浸出液で覆われていれば，その上に空気があろうと被覆材があろうとラップがあろうと問題にはならない。だから，創面に被覆材が直接あたっている必要もない。

　陥凹している創面に被覆材を貼付するように工夫する必要もない（例：ハイドロサイトに渦巻きの切れ込みを入れる）し，浸出液が創面を覆っていれば，あとはそれが蒸発しないようになっていればいい。だから，たとえば術後の創離開で深い陥凹になっていても，それを覆うのは「オプサイトを貼付した紙おむつ」だけでいいし，なにもハイドロゲルなどを詰め込む必要はない。「オプサイト貼付紙おむつ」を作るのが面倒だったらポリウレタンフォームをポンと載せて絆創膏固定すればいいし，ラップを張ってもいいだろう。

　同様に，深いポケットに軟膏ガーゼを詰め込むのも不要である。創面を軟膏で覆うことがそもそも不要だからだ。

　最近，鳥谷部先生がドレッシングを

1. 開放性乾燥型ドレッシング
2. 開放性湿潤型ドレッシング
3. 閉鎖性乾燥型ドレッシング
4. 閉鎖性湿潤型ドレッシング

　「創面は医療材料で覆われていなければいけないはずだ」という考えの呪縛はかなり強烈である。事実私も，この呪縛から完全に逃れたのはここ数年だ。それまでは被覆材を創面に直接接触させるためにいろいろな工夫をしてきたからだ。しかし，「創面を覆うものは浸出液のみでよい。医療材料が創面に触れている必要性はない」ことに気がつくと，いろいろな発想が生まれるようになったし，治療材料や治療方法に拘泥することがなくなってきた。

　そしてこのようなことに気づくと，創傷被覆材を創面に貼付していても，実は被覆材は創面に接していないことがわかってくる。この場合，創面を覆っているのは浸出液であり，被覆材は創面に直接触れているわけではない。もしも直接触れていたら，それは被覆材が浸出液を完全に吸収していることを意味し，この場合，創面は乾燥していることになり，創治癒は望めないことになる。

　「創面を覆っている被覆材は，創面に直接触れていない。直接触れてている状態だったら，創面は乾燥している」ことに気がつくと，「褥瘡のラップ療法」の本質が見えてくるし，この治療に対する日本褥瘡学会の反発が全く的外れであり，感情的なものでしかないことが明らかになる。

　「褥瘡のラップ療法」に対する日本褥瘡学会の攻撃を見ていると，彼らは「創面は医療材料で覆われていけないはずだ」という呪縛から逃れていないから，「創面を食品包装用ラップで覆うなんてもってのほか」と攻撃していることが見えてくる。

　ちょっと考えればわかるが，ラップ療法でのラップはあくまでも「創面を浸出液が覆う」のを助けているだけであり，創面に触れているのは浸出液だけである。ラップは直接触れていない（浸出液が覆っているのだから，ラップが触れる余地はない。これは初歩的理科である）のである。ラップは単に，乾燥を防いでいるだけの補助的役割でしかない。だから「ラップを使っているから治療ではない」というのは，単なる勘違いである。

　要するに，ラップであろうと被覆材であろうと台所用の穴あき水切りポリ袋であろうと，治療の本質は同じなのだ。どれもこれも，「浸出液が創面を覆う」ことを助けているだけであり，それ以上でもそれ以下でもない。

　「創面を覆うものは浸出液だけでよい」ことが理解できれば，「外傷の湿潤治療」「褥創のラップ療法」の本質が見えてくるはずだ。

(2005/05/27)

　皮膚欠損創を創傷被覆材で密封すると，驚異的に速い創治癒が得られることは実例をあげて説明したが，このような「閉鎖療法」を説明すると必ず，「密封することでかえって細菌が増えるのでないか」，「密封すると嫌気性菌が増えるのでないか」という疑問が出る。
　講演会などでも真っ先に出る質問の一つだ。

　だが，これまで，「密封することで感染が増えた」という報告は一つもないのだ。むしろ，「開放治療と密封治療を比較すると，後者のほうが感染率が低い」という報告しかない。最近，EBM，つまり「証拠に基づいた医療」の重要性が言われるようになってきたが，まさに「密封することで創は速く治癒し，感染も少ない」というEvidence（証拠）しかないのである。

　閉鎖療法を行っている創面の細菌叢に関する報告は多いが，「ハイドロコロイドで閉鎖した創面の細菌は，表皮ブドウ球菌がほとんど」という報告ばかりで，嫌気性菌が多数検出されたという報告はない。半透過性フィルムと閉塞性ドレッシングでは，後者のほうがブドウ球菌の増殖が少ない，というデータもある。

　なぜ，創面を密封すると感染が少なく，創治癒が速いのだろうか？

　創を閉鎖することで起こる，創面の変化は次の3つになる。

1. 温度の上昇
2. PHの低化
3. 低酸素化

1. 温度
　好中球などの異物や細菌を貪食する細胞にとって，温度が低化すると貪食機能も低化するとともに細胞分裂も制限され，28℃以下になると著しく障害される。また創傷治癒において中心的な役割を果たすマクロファージにしても，体温と同じ程度の温度でないと正常に活動できないこともわかっている。
　ガーゼで創面を覆った場合，創面の温度は25度程度まで低化するが，ポリウレタンフォームで創面を覆った場合，30℃以上に保たれるというデータがある。すなわち，被覆材で創を覆うと温度が保たれることになり，創感染抑制に有利になる（勿論，細菌の増殖にとっても温度が高いほうが有利なわけだが・・・）。

2. pHの低下
　ハイドロコロイドなどで創を被覆すると組織のpHが6前後に低化するが（ハイドロコロイドの持つ緩衝作用によりpHが低下する），逆に創を開放にしておくと呼吸性アルカローシスになり，組織のpHは8前後になる。
貪食細胞の活動は低いpHで活性化し，細菌の繁殖を抑えるほうに作用する。また，pHの低化は創傷面で産生されるアンモニア（組織障害性を持つ）の発生も抑えるため，これも創傷治癒を促進させることになる。創を開放するのでなく，密封したほうが良いというのはこれらからも明らかだ。

3. 低酸素化
　そして低酸素だがこれはちょっと複雑。まず，上皮細胞は酸素濃度が高いほうが増殖に有利とされる。一方，低酸素状態になると血管新性が促進され，組織に供給される細胞は増加することになる。線維芽細胞を見ると，酸素濃度があまり高いと活動が鈍くなる（酸素中毒）。白血球の酸素依存性の殺菌効果を発揮するには多くの酸素が必要となる。
　つまり，上皮細胞と好中球では酸素濃度が高いほうが有利であり，線維芽細胞や血管新性にとっては酸素濃度が低いほうが有利ということになる。
　だが，閉鎖環境（＝低酸素状態）の方が創傷治癒も速いし，創面の細菌数も少なくなるという事実から，低酸素状態が不利に働いていないことがわかる。
　これは，上述の温度やPHの低化のすべてが閉鎖環境において成立していることを考えて，低酸素状況がもたらす上皮細胞と好中球の活動低化というデメリットを凌駕しているためと考えられる。少なくとも，閉鎖療法が提供する湿潤環境が保たれている限り，低酸素状態は創傷治癒にとって好ましいものなのだろう。

　要するに，創面に多少細菌がいたとしても，その細菌の増殖を上回るスピードで創の上皮化が起こってしまえば細菌は自然に排除されるということなのだろう。閉鎖環境がもたらす低酸素化は好中球による殺菌には不利に働くため，嫌気性菌が増殖しやすくなるように思われるが，実際にそれを裏付けるデータが全くないというのは，閉鎖環境下での創傷治癒が多少の細菌の存在など問題にしないほどのスピードで進行することを意味しているように思われる。

(2001/11/12)

　「傷が治る」というと簡単に聞こえるが，実はかなり複雑な現象が次々起こることで成立している。例えば，縫合された傷を例に取ると，創面では次のような現象が起こっている（これでもかなり大雑把な説明だが・・・）。

1. 血管が破綻し出血しているため，血小板が集まり止血する。血管は収縮し，止血を助ける。
2. 同時に，血小板より血小板由来成長因子，上皮成長因子が放出される。
3. 収縮していた血管が拡張し毛細血管の透過性が亢進。白血球が組織内に遊走し細菌を殺す。
4. マクロファージが創内に進入し壊死組織などを除去。
5. マクロファージが各種成長因子（血管新生，線維芽細胞活性化，コラーゲン生成などを助ける）を放出。
6. 24～48時間で上皮細胞が創面を覆う。
7. 線維芽細胞が，コラーゲン，基質などを生成。
8. 毛細血管が増殖

　成長因子は主に，血小板とマクロファージが産生する蛋白質で，血小板に作用する成長因子，上皮細胞に作用する成長因子，血管新性に作用する成長因子・・・というようにターゲットとなる細胞ごとに成長因子がある。

　ここで面白いのは，低濃度の成長因子はターゲット細胞の遊走に作用し，高濃度の成長因子はその細胞の増殖を促す，ということだ。これは実に合理的といえる。
　つまり，最初は成長因子は分泌されたばかりで低濃度なので，これがターゲット細胞の引き金を引き，次第に濃度が高くなると遊走先でそれらの細胞が増殖する，というわけだ。実にうまい仕組みである。

　そして考えてみるとわかるが，この「低濃度から高濃度へ」という変化のためには，創が密封されていたほうが有利である。産生される成長因子がどんどん外に流れ出るようでは，いくら待っても「高濃度」にはならず，細胞は遊離するものの増殖への引き金が引かれないことになるからだ。
　要するに，閉鎖された環境でこそ，コラーゲン産生も，上皮化も，血管新生もうまく進むのである。そして，ターゲットとなる細胞にとっても，体温により近い温度のほうが遊走にも増殖にも有利なことは常識的にもわかるだろうし，この温度保持が創傷被覆材による閉鎖でもたらされることは前述の通りである。

(2001/11/12)

　創傷被覆材で密封療法をしていると，被覆材の下に「いかにも膿」みたいなのがべっとり溜まったりします。色はもろに黄色だし，臭いだってします。被覆材の治療に慣れていないと，「これは膿だ！　化膿している！　すぐに消毒して抗生剤だ！　密封なんて即刻止めろ！」と大騒ぎになることでしょう。
　実例で言うと，こんな感じです。

1	2

1. ハイドロコロイドを貼付した例。眉毛上部の部分が「まるで膿みたい」ですよね。
2. ハイドロジェルをフィルムドレッシングで密封した例。フィルムの中身は黄色でドロドロ，ほとんど膿に見えます。

　もちろんこれは間違いです。膿でも化膿しているわけでもありません。例えばハイドロコロイドですが，これは浸出液に触れるとゲル化し，溶けて黄色のドロドロになります。
　なぜこれらが「膿」でないかというと，「感染症状（炎症症状）」がないからです。

　下に，ドレッシングを剥がし，「膿状物質」を濡れたガーゼで拭き取った状態を示します。

3	4

1. ハイドロコロイドの下の状態。非常にきれいに治癒していることがわかります。発赤などの感染症状はありません。
2. 溶けたハイドロジェルを拭き取った状態。傷はまだ大きいものの，周囲皮膚に発赤は見られません。化膿とは無縁の状態ですね。

　「膿みたい」と「膿そのもの」には大きな差があります。それなのに被覆材で密封療法をしていると，被覆材の下に溜まっているものは「膿」に非常に似ています。
　しかし，両者の違いはあくまでも「炎症症状」の有無です。周囲の皮膚に発赤がなければ，どんなにドロドロしていようとそれは膿ではありません。

　傷の状態をきちんと科学的・医学的に判断すること，それが，新しい創傷治療の基本です。

(2002/03/25)

　「どうしてもこれまでの治療と180度違うため、患者さんの中には消毒薬の有害性を説明してもどうしても理解していただけない方もいらっしゃいました。何かいい説明方法ってありますか？」というメールも時々いただきますので，私の説得法を伝授します。

　「消毒薬による組織障害性」とか「創傷治癒を阻害するとか」といくら説明しても，患者さんは理解してくれません。このように説明しても，患者さんにとって何がメリットであり，何がデメリットなのかがわからないからです。
　湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）にはさまざまなメリットがありますが，患者さんが真っ先に実感するのは「痛くないこと」です。つまり，「痛くないこと」を患者さんに自覚してもらうことが，湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）の凄さを理解してもらう第一歩です。

　まず，受傷当日は患者さんもびっくりしていますから，どさくさにまぎれて「消毒なし，被覆材で密封」します。患者さんは「新しいガーゼだな」くらいにしか思わないはずです。
　勝負は翌日です。次の日に外来に来たら，「昨日は痛かった？」と聞いてください。ほぼ間違いなく，「痛くなかった」という答えが返ってくるはずです。この「痛くなかった」を足がかりに，治療法を説明します。

　「痛くないの，不思議でしょう？　怪我をしたのに痛くないって経験，ありますか？　なぜ痛くないか，その理由，知りたい？」と誘導します。そこで興味を持ってくれそうだったら，
　「痛くなかったのは空気に触れないようにしたからなんですよ。空気を遮断する最新の治療材料を使ったから（ここにちょっと，嘘が含まれてるよな），痛くなかったんですね。でも，空気に触れさせたりガーゼをあてたりすると，傷の表面にカサブタができますよね。するとこのカサブタの下に膿が溜まり，それで痛くなっていたんですよ（・・・と，ちょっと問題のある説明だけどさ）。しかも痛いだけじゃなくって，傷の治りも悪くなっていたのです」。
　そして，追い討ちをかけるように

　「消毒すると，傷にしみるでしょう？　痛かったでしょう？　あれは傷口を痛めつけていたから痛かったの。しかも消毒すると，キズが治るのが遅くなるのですよ。痛くて治らない方が良かったら消毒するけど，どうしますか？」ときめの一言！

　ここまで言われて，「消毒してください」という患者さんは一人もいないはずです。

　そして手の外傷の患者さんだったら「一日手を洗っていないから，気持ち悪いんじゃないですか？　実は，洗ってもいいのです。私も最近知ってびっくりしたんですが（とまた嘘をつく），傷を濡らしちゃいけない，というのはどうも，日本だけの迷信らしいですよ。外国では洗うのが普通なんですよ（と「外国」を持ち出すと説得力がある）。絶対に痛くないから，洗ってみませんか。気持ちいいですし，洗った方が早く治りますよ」と水道に誘導。

　まず，キズとは関係のない部分の汚れを洗い落とし，キズの部分に少しずつ水をかけます。恐らくそんなに痛くないはずです。ここでさらに「痛くないでしょう？　これが最新理論に基づく（とまた嘘をつく）治療の威力です」と説明。

　忙しい外来でそこまで時間をかけて説明できないよ，と言われる先生方もいらっしゃると思いますが，勝負は受傷翌日です。ここで納得してもらえれば，その後の治療は順調に進みます。このタイミングを逃してはいけません。
　恐らく，治療が終了する頃には，「このピンクのスポンジ（あるいは「皮膚になじむ絆創膏」）ってすごいんですねぇ。薬局で売っていないんですか？　だったらお金を払いますから，一枚余分に下さいよ。子供が怪我したときにこれがあったら，安心ですから」なんて言い出す患者さんも出てくるはずです（私の外来には，こういう患者さんがすごく多い）。

(2002/10/06)

　以前，雑誌「クリニシャン」から次のような質問をいただき，書いたことがあります（クリニシャン，2010年7月号）。

　水で洗浄し，フィルム材で傷の部分を覆って処置してしまうととても簡単です。しかし年配の方は抵抗を示し，不安がる方が多いので，現場ではとても困惑します。患者さんの不安をなくす説明の方法を教えてください。

　以下，私の回答（説明法）です。

　湿潤治療（傷を消毒しない，乾燥させない）を患者さんに理解してもらうのはとても簡単です。湿潤治療のメリットを既に患者さんが享受していることに気づかせるだけで十分です。そのメリットとは「痛くないこと」です。「傷が痛くないのって不思議じゃないですか？」と一声かけるだけで，患者さんはこの治療を理解してくれます。

　「傷は乾かさない，消毒はしなくていい（しない方がいい）と，医者（あるいは目上の看護師）に説明しても全く相手にしてもらえず，理解して貰えません。何かいい方法がありますか？」という相談もよく受ける。同じような悩みを抱える看護師，医師も多いと思うので，ちょっとアドバイス。

　こういう新しい知識を説明する時に「こっちの方が科学的（医学的）に正しいから」とか「新しい理論だから」と始めるのは一番まずいやり方だ。それまでのやり方を変えようと言う時に，「あんたのやり方は間違っているから，正しい方法にしましょう」と言われれば，だれだってカチンと来るし，人によっては意固地になるだけだろう。つまり，正しさを全面に出すのは戦略的にまずいやり方だ。

　しかもまずい事に（？），傷は消毒してガーゼをあてていても（いつかは）治ってしまう。つまり「消毒してガーゼ」の医師や看護師にその方法は間違っていると言っても「今までこの方法で治ってきたし，何の不都合もない。何で今更変える必要があるのだ」と反論されるのが関の山だ。
　こういう考えを論破するのはかなり大変だろう。

　これはちょうど，人力車しか知らない明治初期の人間に，車が便利だから人力車から車に替えましょう，といっているようなものだ。人力車しか知らない人に人力車よりいい方法があると説明したって，わかってもらえるだろうか？

　恐らく彼は言うだろう，「人力車は駕籠より便利で速いし，もちろん歩くよりも速くて疲れない。こんな便利なものがあるか。それが不便な乗り物だなんて信じられない。お前は嘘を言っている」と・・・。

　つまり，人力車しか知らなければ人力車で十分便利だし，不満に思う事もないだろう。不満がないのに別のものに替える必要はない。

　だがしかし，これはあくまでも人力車しか知らない時だけだ。こういう人間に車が走っているところを見せ，実際に乗せたらどうだろうか。多分，人力車の方が便利だとは二度と言わないし，人力車の方がいいとは言わないだろう。

　こういう風に喩えては失礼かもしれないが，「消毒してガーゼをあてて現実に傷が治っているのだから，それでいいではないか」と考えている医師・看護師は要するに，人力車しか知らない明治初期の日本人と同じなのである（ううむ，我ながら失礼な喩えである）。人力車（＝消毒とガーゼ）しか知らないから，あるいは他にもっと速い乗り物がある事は知らないから，人力車で十分に満足しているだけなのである。比較対照がなければ，人はそれに満足したままだ。

　つまり，人力車しか知らない人にいきなり「人力車は遅いし不便だし，自動車が普及すれば忘れられる存在です。だから人力車を止めましょう」と説得しても無駄である。

　ましてや，人力車時代の人にいきなり，車の構造を説明したり，エンジンの構造を説明しても理解してもらえないのは当たり前だ。要するにこれが「創傷治癒のメカニズム」とか「消毒薬の組織傷害性」を論拠に「人力車医者」を説得するのに相当する。当然，説明するだけ無駄である。
　人力車医者に車（＝湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法））の威力をわかってもらうには，車の構造でなく，実際の走るスピードを見せつけるしかない。そうやって世の中には人力車より速い乗り物があり，スピード以外の点でももっと便利だと理解してもらえるはずだ。
　車の構造を説明するのはその後でいいのだ。

　新しい治療法の有用性を理解して貰うには，具体的な治療法のメリット，効果を見せるしかない。理論的背景はその次でいい。とにかく具体的な成果を提示することだ。遠回りのようで実はこれが一番近道だ。

　全てそうだと思うが，物事は正しいから普及するわけではない。便利であり，メリットがあるから普及するのだ。理論的な説明が十分でなくても，実際の生活に役立つのであればそれは必ず普及する。逆に，いくら正しい理論に基づいていても，それが実際上のメリットを有しなければ普及させる事は難しい。

(2002/10/21)

　「このサイトを知人の医師（複数）に紹介したところ，次のような疑問，反論がありました」というメールをいただきました。これ以外にも反論などをいただいておりますので，まとめて反撃させていただきます。
　まず，これらの反論をまとめると次のようなものになります。

1. 外傷に被覆材を使うように言っているがこれは被覆材メーカーを利するものであり，高価な被覆材を使うことは医療費を高騰させることになる。
2. 「消毒とガーゼ」で治癒が遅れるといっているが，それは間違いではないか。今まで「消毒とガーゼ」でも傷は治ってきたのがその証拠だ。
3. 「消毒とガーゼ」をやめただけで傷が速く治るという根拠はあるのか？
4. これまで行ってきた「消毒とガーゼ」をいきなり止めると患者さんは不審に思うだろう。むしろ消毒は患者さんの安心のためにしているのだ。
5. ガーゼで手術創を覆わないと，患者さんは糸がチクチクして困るではないか。
6. 浸出液が多い感染創を被覆材で閉鎖すると膿が溜まるのではないか。従って湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）は間違いである。
7. 浸出液が多い時には何かでそれを吸収しなければいけない。こういう時にガーゼをあてて何が悪い。
8. 消毒を諸悪の根源のように書いているが，消毒薬を製造して生活している薬品メーカーもある。そこで働く人のことを考えているのか。
9. 昔から知られている治療原理を外傷に応用しているだけなのに，「新しい」と称するのはおかしい。

　ううむ，見事なまでに「人力車医者」ですねぇ。情けないような反応です。

　これを「人力車と車」に言い換えてみるとよくわかります。

1. （人力車でなく）車を使うのは自動車製造メーカーとガソリンスタンドを利するものであり，皆が車を買うようになると国民生活を逼迫させることになる。乗り物は値段の安い人力車で十分である。
2. 人力車が遅いというのは間違っている。人力車は駕籠より速い乗り物であり，スピードは十分に速い。これまで人力車を利用してきたが，目的地にはきちんと着いてきた。従って人力車以外の乗り物は必要ない。
3. 人力車から車に替えると速く目的地に到着できるというが，それは信じられない。
4. 日本は人力車に慣れている国なので，人力車をなくすと国民が安心できない。国民の安心のために人力車は必要である。
5. 人力車はゆっくり走るので，風景がゆっくりと鑑賞でき，有用である。
6. 車で海（膿じゃないよ）の中を走ろうとしたら水が入ってきて危うく死にそうになった。だから車は無用で危険な乗り物である。
7. 人力車には（人を運ぶという目的以外にも）大八車のように「物を運ぶ」のにも使える。この目的のためにも人力車は有用であり，荷物を運ぶのに人力車を使ってどこが悪いのだ。
8. 人力車の車夫や人力車を作って生計を立てている人がいる。車に比べて人力車が遅くて不便だからという理由でそれを廃止すると，こういう人たちの生活が成り立たない。このような人たちの生活を脅かす権利があるのか。
9. エンジンの原理は50年前から知られていて，それを初めて実用化したからといって「新しい乗り物」というのはおかしい。

　こう置き換えてみると，この反論のどこがおかしいか，一目瞭然でしょう？　一応，解説も書いときましょう。

1. よく「被覆材は値段が高いから」という意見もいただきますが，「消毒とガーゼ」で毎日外来通院させ1ヶ月かかって完治させるより，湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）にして5日で治癒させた方が安上がりです。要するに，従来の治療の方が高くつきます。被覆材の値段を見るのでなく，治癒に要する時間と通院回数のトータルで見るようにしましょう。簡単な足し算ができれば，どちらが得かすぐにわかります。
   
   
2. これは湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）を見たことがない「人力車医者」によくあるタイプの反論です。人力車しか乗ったことがないので人力車を過大評価しています。恐らく，Case Control Study の研究が苦手なタイプとお見受けいたします。まず Control をしっかりと設定してから研究を始めましょう。
   
   
3. 車を見たこともないのに，「人力車より速い乗り物があるとは信じられない。なぜなら，私はそういうものを見たことがないからだ」というのと同じ。
   
   
4. こういう反論をするのは患者さんに説明を怠るタイプのお医者様です。要するに説明するのが面倒なんですね。だから「消毒をしないと患者が納得しないから消毒をするし，消毒は必要だ」という理屈をこねくり回します（オイオイ，患者が納得するまで説明しろよ）。
   これは喩えると，毒物が入っているとわかっている料理を「客が食べたがっているから」という理由で出し続けている料理人みたいなものです。こういう料理人（医者）にはこういってやりましょう。「なら，あんたがまずその料理を食え！（あんたが怪我をしたら，傷口にイソジンをたっぷり塗りこんでやり，次の日にガーゼを思いっきり剥してやるからな！　その時泣くなよ！）」。
   
   
5. 「傷を隠すもの」として私もよくガーゼは使います。縫った糸が見えると気持ち悪い，という患者さんには使いますよ（逆に，気にしない患者さんの場合は，ガーゼで覆わずに糸はむき出しにしています）。
   でも，この目的のためだったら何もガーゼでなくてもいいわけで，ティッシュペーパーで傷を隠してもいいはずです。つまり，ガーゼの優位性を示す言い訳にはなっていません。
   
   
6. 車の取り扱い説明書に「車で海に入らないで下さい」と書いてあるのに，わざわざ海に入り，車を故障させて「そんな説明なんて俺は読んでいない。こんな欠陥品を売った方が悪い」とイチャモンをつけるタイプの反論です。「○○には使用しないで下さい」という使い方をわざわざするタイプ。
   それよりも，このお医者様には，感染している膿と，感染していない単なる浸出液の区別がついているのか，そちらの方が心配になります。
   
   
7. ガーゼには浸出液を吸収するという機能がある，というのも一理あるようですが，別にこれもガーゼでなくてもいいわけで，吸収能をいうのなら紙オムツのほうが有用です。
   第一，私はこのサイトで「皮膚欠損創の被覆材料としてのガーゼの問題点」を論じているのに，「水分吸収材料としてのガーゼ」を持ち出すのは，姑息な論点すり替えのような気がします。
   
   
8. 死亡者を出した中国製の痩せ薬に対し，この薬を作って生計を立てている人がいるのだから，それを摘発するのは間違っている，あるいは，覚醒剤を売って生計を立てている人がいる以上，覚醒剤は社会的役割を果たしている，という論ですね。
   こういうタイプのお医者様は，中国製痩せ薬も覚醒剤も，有害ではないと認識されているようです。多分，嫌煙権運動に対し，タバコは無害だというデータを集めてくれるのは，こういうタイプのお医者様かもしれません。
   
   
9. 湿潤療法（うるおい療法）の有用性が始めて論文になったのは1958年です。つまり45年前から知られています。また，被覆材が商品化されたのも1970年代後半で，20年前から医療材料として使われてきました。
   しかし，「外傷治療に湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）」というのは今まで，ごく単発的な発表があるだけで，それを系統的に治療に応用しようとか，どういう医療材料で閉鎖すると創傷が早く治るかとか，治療する際に何に気をつけたらいいかとか，そういう論文はありません。私がこのサイトを作るまでは，外傷の湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）とは，個々の医者がひっそりと行っている治療でした。
   名著『ドレッシング』にも，外傷での湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）の有用性は書かれていますが，それはあくまでも治療原理だけの提示ですし，この本だけで実際の治療を始めようとすると途方に暮れてしまいます。
   私がこのサイトを作り始めたのは，その「湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）を実際に行うためのノウハウ」を公開し，共有するためです。ですから別に「新しい創傷治療」でも「これからの創傷治療」でも「ちょっとましな創傷治療」でもタイトルはよかったのです。
   また，私がこういう治療を最初に考案した，なんて主張する気も毛頭ありません。

　私がなぜこのサイトを作っているかというと，湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）が「痛みのない外傷治療」を実現するものだからです。そしてその補助手段として，現在手に入る医療材料では創傷被覆材が最適だからです。
　なぜ，「消毒とガーゼ」を攻撃しているかというと，それが明らかに患者さんの害になっていることがわかったからです。

　それが患者さんに対して有害な行為だとわかったのに，それを患者さんに行う勇気は私はありません。私にとって「傷を消毒する」のは，患者さんに毒を盛るのと同じ行為です。臆病な私には，それができません。

　私の治療原理はきわめて簡単です。「患者さんに害になる行為はしない」，それだけです。

(2002/10/30)

【上皮化が遅れる創とは？】

　湿潤治療をしていると，大体の場合は何事もなく上皮化が順調に進む。順調に治っていく肉芽はだいたい同じような外見をしていて，引き締まっていて平坦で，きれいなピンク色で適度に湿っている。いかにも「健康な肉芽」という感じである。
　しかし，往々にして，適切に湿潤治療をしているのに肉芽面の上皮化が遅れる場合がある。臨床的には大抵それは次の二つだ。

1. 過剰肉芽（肉芽面が周囲の皮膚より盛り上がっている）
2. 肉芽がブヨブヨして水っぽい

　いかにも「病的肉芽」という感じだ。前者に対しては肉芽の切除，あるいはステロイド軟膏塗布を行うことで上皮化が再開するが，後者は時に治療に難渋する。こういう症例にぶつかると，「湿潤状態でしか創傷治癒が起こらないといっても，過剰な湿潤状態では創傷治癒は阻害されるんだろうな。水分量をコントロールしたら，また治癒が再開するんじゃないだろうか？」と考えたくなる。
　この「過剰湿潤で創傷治癒は遅れるのか」という命題について思考実験をしてみた。

【基本的な事実，基本的な考え方】

　肉芽面の上皮化は肉芽上に遊走してきたケラチノサイト（角化細胞，表皮細胞）が細胞分裂して増殖することで起こる。つまり基本的には細胞培養と同じである。

　細胞分裂には大量のATP，すなわちエネルギーが必要である。つまり，ケラチノサイトが分裂を続けるためには，常にエネルギー源が供給されなくてはいけない。そのエネルギー源とは何だろうか。
　肉芽上のケラチノサイトにとってそれは，肉芽面から分泌される浸出液しかないはずだ。他のルートからはエネルギー源となる物質は供給されないからである。つまり，肉芽の上に遊走してきたケラチノサイトは肉芽側の細胞膜から浸出液を吸収し，分裂のためのエネルギー源としてATPを作り出すわけだ。

　しかし一方，肉芽面に生存するのはケラチノサイトだけではなく，細菌・微生物（黄色ブドウ球菌だったり酵母だったり真菌だったりする）が必ず定着する。恐らく，浸出液の性状（タンパク質の組成と濃度，各種イオンの濃度，pHなど）にもっとも生育条件の合致したものがコロニーを作るはずだ。つまり，浸出液は細菌や微生物にとってもエネルギー源となる。
　ここで一つの疑問が浮かぶ。「浸出液（＝エネルギー源）をめぐってケラチノサイトと細菌・微生物は競合関係にあるのか」という疑問でる。浸出液の量が有限である以上，恐らく競合関係が成立しそうだ。もしも本当に競合しているのであれば，これも上皮化の遅れの原因になるかもしれない。

　上皮化が「肉芽面でのケラチノサイトの分裂」である以上，上皮化遅延についてはこれらの問題を多角的に考える必要があるはずだ。

【5つの仮説】

　肉芽上でのケラチノサイト分裂（＝上皮化）が遅れる原因としては次の仮説を考えついた・・・というか，これしか思いつかない。

1. ケラチノサイトの異常があり，エネルギー源である浸出液が吸収できず，分裂できない。
2. ケラチノサイトに異常はないが，肉芽面とケラチノサイトの間に何かが物理的に介在し，浸出液吸収を阻害している。
3. 浸出液の性状が変化してしまったため，ケラチノサイトの分裂に最適の環境ではなくなってしまった。
4. 細菌がエネルギーを横取りしたため，ケラチノサイトの分裂ができない。
5. 肉芽面の細菌がケラチノサイト分裂を阻止する物質を産生している。

(2010/04/15)

　私の記憶が確かなうちに，「私の側から見た鳥谷部先生とラップ療法」について事実関係をまとめておこうと思う。