火傷もすりむき傷も褥瘡も基本は同じ

　皮膚欠損を伴う外傷（擦過傷や挫傷）の治療について講演をすると，よく出てくる質問に「普通の外傷の治療はよくわかったけれど，火傷の治療の場合はどうなの？」というのがある。つまり，「すりむき傷と火傷では原因が違っているのだから，治療法も違っているはずだ」という意識が一般的なのではないだろうか。

　医学部の授業では外傷の治療についての講義は外科でほんのちょっと，おざなりで行われている程度であり，その上，熱傷の治療・講義だけは伝統的に皮膚科で受け持っていることが多いため，一般外傷と熱傷が別々に扱われる結果となり，医者の方でも「熱傷と普通の外傷は全然別物なんだよね」と思い込んでしまうのではないだろうか。
　またどうしても，従来（？）の皮膚科医の傾向として，「熱傷には○○軟膏」「褥瘡には△△軟膏」という具合に，各原因ごとに治療法を考えがちになってしまうような気もする。

　だが，これらの治療は原則的に同じである。
　褥瘡治療に使える被覆材なら熱傷の使っても有効であるし，熱傷治療に使って有効な軟膏は，擦過傷の治療に用いても同様に有効なのだ。分けて考える方がおかしいのだ。

　褥瘡，熱傷，擦過傷，挫傷，創縫合後の創離開，骨が見えるほどの皮膚軟部組織欠損創・・・はすべて「皮膚欠損創」である。皮膚欠損創という一つのカテゴリーの中に含めることが可能だ。違っているのは，受傷原因，創の深さ，合併損傷の有無などであり，創傷治癒という面からは本質的な差はない。

　つまり，ここで述べている「傷を消毒しない，傷を乾かさない」という治療原則は，すべての「皮膚欠損創」で共通するものであり，これを応用すれば，どんな傷でも治癒させることは可能だ。

　もちろん，実際の治療をする上では，上述のさまざまな「皮膚欠損創」はその受傷原因，病態によって「湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）」以外のものが必要になる。例えば，受傷直後の熱傷であれば創部を冷却しなければいけないし，褥瘡だったら体位交換とかスキンケアが重要になってくるだろうし，骨が見えるほどの裂傷だったら，神経や血管の縫合が必要になることもある。
　しかし，こと「皮膚欠損」の治療に関する限り，そこには「傷は乾かしてはいけない，消毒してはいけない」という原則が唯一の治療原則であり，すべての「皮膚欠損創」に通じるものである。

　褥瘡も熱傷もすりむき傷も，皮膚欠損という大きなカテゴリーとして捉えるべきである。受傷原因別に治療法が変わると考えるほうがおかしい。

　例えば手指の熱傷では軟膏とガーゼで治療するよりは，薄いハイドロコロイド（デュオアクティブETやテガソーブTHIN），あるいはハイドロポリマー（ティエール）を指の長さに合わせて切り，指一本をくるりと巻くようにすると，指の動きは制限されず，厚いガーゼもいらないので非常に快適であり，しかも軟膏治療の半分くらいの日数で治癒する。

　大腿部や体幹の熱傷で水疱が破れてしまい，浸出液が多い場合は，ポリウレタン（ハイドロサイト）を傷に直接あてると非常に快適だ。

　3度熱傷にしたって，「これは皮下脂肪にまで及ぶ皮膚欠損創なのだな」と考えれば，ハイドロコロイド（デュオアクティブなど）でもポリウレタン（ハイドロサイト）でも有効だろうと思いつくはずだ。実際，直径10センチくらいまでのそれほど範囲が広くない3度熱傷の場合，ポリウレタンなどで被覆しすると30日くらいで上皮化が得られ，植皮術を行った場合の治療日数の合計と，ほとんど差はない。

(2001/12/08)

筆者の外傷治療法

　さて，筆者が日々行っている外傷の治療法について説明する。旧来からの治療法しか知らない目には，恐らく，トンデモナイ事をしている医者だ，と映ることだろう。だが，実際にやってみるとわかるが，この通りにすると，信じられないほど速く，しかも全く痛みのない治療が可能になる。

　外傷患者が初めて受診した時（＝受傷時）

• 擦過傷・挫傷の場合
  1. 明らかな異物混入がない場合
     • 傷周囲の皮膚を水道水で濡らしたガーゼで血液や土などを完全に拭き取る。
     • 多少出血していても，止血はしない。
     • 水気を拭き取ったら，直ちにアルギン酸塩被覆材（カルトスタットやソーブサン）を傷にあて，その上をフィルムドレッシングで覆い，密封する。
     • フィルムドレッシングの上をさらにガーゼで覆う（フィルムの端から浸出液が漏れ出すことがあるため）。
     
     

     初診時の状態	血腫を取り除き，カルトスタットで被覆。	5日目の状態。創はほぼ，上皮化している。

  2. 異物混入が認められる場合
     • 直ちに局所麻酔をする。通常は 1% Xylocaine E を使用（キシロカインは血管拡張作用を持っているため，単体のキシロカインで麻酔すると，かえって出血が多くなる）。
     • 歯ブラシや手洗い用のブラシで，創面を徹底的にブラッシングし，異物をできるだけ除去する。多少出血するくらいでないと，十分なデブリードマンとはいえないようだ。なお，創面の洗浄は生理食塩水でも，水道水でも構わない（Cost-Performanceからいうと水道水がよい）。
     • 創周囲の水気を拭き取ったら，直ちにアルギン酸塩被覆材を当て，フィルムドレッシングで密封。
     • フィルムの上をさらにガーゼで覆う。

     受傷１日たってから受診した状態	局所麻酔下にブラッシングをして異物を除去	5日後の状態。創は完全に上皮化している。

  
  
• 裂傷を伴う皮膚欠損創，単純な裂傷の場合
  • 直ちに局所麻酔。
  • その後，水道の流水で創部とその周囲を十分に洗浄。
  • 創周囲の皮膚を簡単に消毒（無理にしなくて良い）。
  • 創を縫合。
  • 縫合後，創部を水道水で洗う（何しろ，局所麻酔が効いているから痛いわけがない）。
  • 水気を拭き取ってから，創表面をアルギン酸塩被覆材で覆い，フィルムドレッシングで密封。
  
  
• 熱傷などの場合
  • 創面，及び創周囲の汚れを水道水で濡らしたガーゼで落とす。
  • 創面にポリウレタン（ハイドロサイト），乾燥豚皮（アロアスクなど），キチン被覆材（ベスキチンなど）などをあて，その上をガーゼで覆い，包帯固定。

　翌日からの治療

• 包帯，ガーゼ，アルギン酸塩被覆材を除去し，創部を水道の流水で洗う（疼痛は通常，全くない）。消毒は厳禁！
  
  
• 創部の状態に応じて，被覆材を選択。
  • 出血が続いていたらアルギン酸塩被覆材。
  • 出血がなく，浸出液が多そうだったらポリウレタン・ドレッシング（ハイドロサイト）。
  • 浸出液が少なく，乾燥気味の創だったらハイドロジェル（イントラサイトなど）か，ハイドロコロイド（デュオアクティブ）。
  • 顔面などの露出部なら，薄いハイドロコロイド（デュオアクティブET）。
  • 指尖部損傷ならポリウレタン（ハイドロサイト）。
  • 軟部組織欠損が大きく，創が陥没している場合はハイドロポリマー（ティエール）。
  
  
  
• 頭部裂傷で縫合している場合は，翌日から洗髪を許可・・・というか，積極的に洗髪を勧める。この場合，傷の消毒は禁止し，創部にガーゼをあてる必要もない。ちなみに筆者は，「傷は髪の毛の中に隠す」ように指導し，創部はガーゼ無しの，全くの開放状態にしている。
  
  
• 患者さんが頻繁に通院できない場合は，ポリウレタン（ハイドロサイト）を多めに渡し，創処置の方法を説明し，1週間後に受診してもらうことにしている。

(2001/11/03)

私の外来回診車

　私の外来の見学者が多くなりましたが，ほとんどの人が回診車（処置車というのかな？）の写真を撮影していくため，ここで大公開しちゃいます。何かの参考になれば幸いです。
　なお，各製品については商品名も明記していますが，これらの製品がいいというわけでなく，私が勤めている病院でたまたまその商品を入れていたから今も使っているだけですので，そこらへんは誤解なきようにお願いします。

　まず，回診車の全体像。

1. ここにはもっとも頻繁に使うものを並べています。見学にいらっしゃった皆さんがびっくりするのは，滅菌カストもなく，消毒薬入りの万能壷もなく，鑷子立てもないことでしょうか。この部分はあとでさらに詳しく説明します。
2. この引き出しの中には，よく使う軟膏数種類（プラスチベース，白色ワセリンなど），絆創膏数種類，包帯類が入っています。
3. ここはディスポーザブルの手袋と膿盆。処置の際，ディスポの手袋は本当によく使います。出血している創，膿が付着している創は素手で触らないのは基本中の基本！
4. 網目状包帯（というのかな？）各サイズ。でも，ほとんど使っていないような気が・・・。

　これが回診車最上段の様子です。最も使うものを並べています。上から見ても，滅菌カストも鑷子立ても消毒薬入り万能壷も見当たりませんね。

1. 30G の針付き 1ml 注射器。2センチくらいまでの裂創縫合，皮下腫瘍切除ならこれで十分です。一日に何本も使います。
2. 見学にいらっしゃった医師，看護師が皆びっくりする「封を切ったばかりの未滅菌のガーゼ」。外傷処置，術後の創処置ではこれしか使いません。これで感染する可能性は理論上ゼロです。
3. 接着剤付きフィルム材。主にアルギン酸塩を被覆するのに使用。
4. 指の外傷で大活躍するのが「アダプティック・フィンガー」。3種類のサイズを揃えています。
5. これらは 5～20ml の注射器。
6. これらは滅菌ガーゼ，単品で滅菌している持針器，ゾンデなどです。とはいっても，外傷治療では滅菌ガーゼは滅多に使いませんし，必要性もありませんが・・・。
7. 写真撮影の際にバックに置く青い色の紙。手術用のディスポのオイフです。
8. ここにはディスポの11番メス。膿瘍切開や外来小手術の際に大活躍。
9. 「未滅菌ロール状フィルム材」の一つ，オプサイト・フレキシフィックス。アルギン酸塩表面の被覆には最近，ほとんどこれしか使っていません。
10. 滅菌鋏と滅菌鑷子（有鉤と無鉤を分けています。無鉤は抜糸の際に使用）。なぜ鋏と鑷子は滅菌して，ガーゼは滅菌していないかというと，前者は複数の人間で使いまわすのに，後者は一回限りの使用で廃棄されるからです。ま，言うまでもないでしょうけどね・・・。
11. ハイドロコロイド（デュオアクティブET）
12. ハイドロポリマー（ティエール）
13. アルギン酸塩（ソーブサン）
14. ポリウレタンフォーム（ハイドロサイト）

(2003/11/12)

生理食塩水で洗うか，水道水で洗うか

　次のような質問を頂いた。

　「創洗浄に関して，このサイトでは生理食塩水（生食）より水道水を推奨されていますが，組織傷害性を考えれば生食を使うべきではないでしょうか。あれほど消毒薬を攻撃しているのに水道水を推奨するのは，論理的に矛盾していると思いますがいかがでしょうか？」

　実に鋭い指摘である。こういう本質を突いた質問，大歓迎である。

　まず，創を洗浄する目的とは何だろうか。実は創面を洗うのでなく，創周囲の皮膚を洗うことの方が重要だ。むしろ，創表面はよほど汚れていない限り，洗う必要はないし，圧をかけて洗ったり，こすったりすることは御法度と考える。肉芽を痛めつけたり，せっかく創面に広がりつつある上皮細胞を傷つけるからだ。

　では，なぜ傷周囲の皮膚を洗うかというと，皮膚が汚れていては発赤などの症状が正確につけられないし，皮膚の汚れ（浸出液，溶けたハイドロコロイド，ワセリンなど）を洗い落とすことで皮膚のトラブルをかなり回避できるからだ。だから，「皮膚は洗うが，傷そのものはあまり洗わない」のが正解である。とはいっても，皮膚を洗えば必然的に創面も濡れてしまうが，ここは，「皮膚は積極的に洗うが，創面は結果的・消極的に洗ってしまった」くらいに考えた方がいいと思う。

　さて，水道水洗浄か生食洗浄かと考える場合，以下の問題を複合的にとらえる必要がある。

1. 値段
2. 細胞傷害性
3. 洗浄時の疼痛
4. 洗浄後の不快感

　これらの観点から，水道水と生理食塩水について比較してみよう。

　まず，値段の問題。もちろん，大量に気軽に使えるかという問題だが，もちろん，水道水洗浄の勝ちである。

　次に，水道水と生食での組織（細胞）傷害性の問題。「細胞内液との浸透圧差のために，細胞が破壊されるんじゃないの？」という疑問である。もちろん，生食でも細胞内液よりは浸透圧が低いことには変わりはなく，細胞は破壊されるわけであるが，両者を比べれば，生食の方が安全と言える。

　さてここで，細胞障害性をとるか物理的洗浄をとるかである。細菌汚染の可能性が強い創で細菌の除去を最優先に考えていれば，「細胞障害性に目を瞑って物理的洗浄を優先」すればいいし，感染の危険が低い創であれば治癒を最優先して「物理的洗浄は無視して細胞障害性を優先」と考えればいいと思う。要するに，最優先の項目は何か，ということだ。

　ちなみに，水道水，生食，消毒薬の3つを比較すると，組織傷害性については

• 〔消毒薬≫水道水＞生食〕であるし，洗浄力は値段の順に
• 〔消毒薬≪生食＜水道水〕となる。

　洗浄時の痛みも，洗浄する液体と神経末端との浸透圧格差が作用しているだろうから，生理食塩水の方が水道水より痛みが少ないのは当然だろう。だから，水道水で洗うなら「ちょっと痛いですよ」と一言添えて洗うか，きっちりと局所麻酔をして痛みを取ってから洗うか，どちらかを選べばいい。

　さらに，洗浄後の心地よさという問題もある。生理食塩水で洗った後，そのままにしておくとネトネトベタベタして気持ちが悪いのだ。「俺はベトベトなんて気にしない」という人もいれば，それを気にする人もいるだろう。だから後者のタイプの患者さんには，生理食塩水洗浄後にそれを水道水などで軽く洗ってあげた方がいいと思う。

　医療に必要なのはバランス感覚だと思う。治療効果にばかり目を奪われて，それが苦痛を生み出しているのにそれに気がついていなかったら間違っているし，苦痛を少なくしようとして治療効果がなくなるのも間違い。また，効果はあるが値段が高いというのも困る。「生食の方が痛くないから，生食を大量に使って洗うのがベスト」と考えて，これを病院全体，日本全体で始めたらとんでもないことになるからだ。

　そして，生食で洗うか水道水で洗うか，などの問題で迷ったら，「この患者さんで最優先すべき問題は何か」と考えると解決の糸口が見えてくるはずだ。

　「傷もきれいに治したい，創感染を起こすのも困る，できるだけ痛みを取ってあげたい，治療期間も短くしたい」と常に最善の医療を求めるのは大事なことだが，結局，収拾がつかなくなることが多いようだ。だからこういう時は，問題点を全て列記し，最優先の問題は何かを考え，まずそれに対処する。そして，その問題点が解決したら，次に優先すべき問題に対処する。そしてそれを，一人一人の患者さんで個別に決めるのである。大抵の場合は「感染予防→早期の創治癒→傷跡もきれい」という方向性になるはずだ。だから通常は〔感染源の除去とドレナージ→湿潤治療→上皮化の後の遮光やテーピング〕という順番で治療法を選択することになると思う。

　また，「迷ったら面倒な方」という思考法も有用だ。これは私の先輩医師が教えてくれた教えだが，この教えを守っていれば，大体は間違うことはないはずだ。ドレーンを入れるか入れなくてもいいか迷ったら面倒な方（ドレーンを入れる）でいいし，圧迫していいかしなくていいか迷ったら面倒な方（圧迫する）でいい。ま，人生全般に通じる思考法かもしれないが・・・。

(2005/10/20)

ナイロン糸ドレナージ法のまとめ

　複数のナイロン糸を創内に挿入し，毛細管現象でドレナージを図る方法を当サイトでは「ナイロン糸ドレナージ」として紹介してきた。これは主に動物咬傷では威力を発揮する治療法だが，動物咬傷以外にも応用が効く簡単な方法である。

手術創のドレッシング

　手術創のドレッシングはどうすべきだろうか。これは下記のような手術創，縫合創の状態によって状況が変わってくると思う。

• きれいにきちんと縫合されているか否か。
• 創縁が挫滅されたりしていて，部分的に表皮が欠損していないか。
• 汚染手術なのか，清潔な手術なのか。
• ドレーンが入っているのか。ドレーンは閉鎖式か開放式か。
• 創縁にかかる緊張の強さは？

　まず，きれいに縫合されている創の場合。きれいに，といっても術者の個人的な技術により差があるが，死腔がなく創縁がきちんと合わさっていて（創縁皮膚の内反や外反がない），感染の心配もまず考えられず，創縁にか割緊張も強くない，という創，つまり大部分の外傷縫合創，非汚染手術の縫合創がこれに相当するとしてもいいと思う。この場合は極論すると，ドレッシングはしてもしなくてもいいと思うし，何でドレッシングしても大差ない。ドレッシングなし（つまり縫合糸が剥き出し）でもガーゼで覆っても，フィルム材で閉鎖してもテーピングだけでも，あまり差はないようだ。

　もちろん，最善の結果を求めるのであれば，もちろんフィルム材がベストだろうし，浸出液や出血がちょっと心配，という場合はガーゼが便利だ。創縁にかかる緊張が強い場合はテーピングのみかテーピングとガーゼの組み合わせ，あるいは「最良のテーピング材料」という意味でのフィルム材で広く覆うというのも理に適っている（細い絆創膏よりは幅の広い絆創膏の方が緊張を取る効果が強いし，それならフィルム材がもっと効果的だから）。

　この場合のガーゼはあくまでも余分な浸出液や血液を吸収するという意味で使っているので（皮膚欠損創でないから浸出液を吸収しても「創の乾燥」は問題にならないはず），滅菌ガーゼを使う必要はなく，未滅菌ガーゼでもティッシュペーパーでも構わないと思う。

　縫合糸が剥き出しでも別にいいのだが（口唇裂の術後はテーピングだけであるが，赤唇部の縫合糸は剥き出しのままである），糸が衣服に触れてチクチクするという場合は，ガーゼでも覆っておけばいい（しつこいようだが，これも未滅菌ガーゼでいいと思うし，ティッシュペーパーで覆っても構わないだろう）。

　次に，創縁が挫滅されていたり，一部に皮膚欠損創を合併している場合。砂利道で転倒し，深い裂傷の周囲に挫創がある場合がこれ。この場合は，縫合した後に，挫創部分を被覆材で一緒に密封した方がいいようだ。この場合の被覆材としてはアルギン酸，ハイドロファイバー，ポリウレタンフォームがいいが，ハイドロコロイドでは時々，発赤などが起こる事があるようだ。

　汚染手術の場合，あるいは創感染の可能性が強い場合は，ドレナージを中心に考え，ドレッシングはガーゼのみでよいと思う。そして感染の危険性がなくなってから，皮膚欠損があれば湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）にするのがベスト。

創縁，周囲の皮膚が挫滅されている縫合創

　通常の外傷はきれいな裂傷ばかりでなく，創縁，あるいは創周囲の皮膚が挫滅されていたり皮膚欠損があったりすることが多い。この場合，いくらきれいに創を縫合しようとしても皮膚欠損が残ることになる。このような縫合創は被覆材の良い適応となる。

　先日，「周囲に皮膚欠損がある縫合創を被覆材で閉鎖するとき，縫合糸も一緒に密封すると感染が起きませんか」という問い合わせもあったので，それについても触れることにする。

　まずいつものように症例提示。
　症例は男子高校生。修学旅行中に砂利道で転倒し，顔面に多発裂挫傷を受傷。旅行先の病院で縫合処置などを受けた後，地元の病院を受診するように言われ，受傷後2日目に当科受診。旅行先の病院では鼻翼部などを縫合し，前額部にはアルギン酸を貼付していたが，フィルムドレッシングで密封されていなかったため，アルギン酸が乾燥してしまって「痂皮様」になってしまい，これをはがす際，かなり痛かったようだ。
　やはり，アルギン酸を使用する場合は，必ずフィルムドレッシングによる密封が必要である。

1. 初診時の状態。一般外科の先生だったようであるが，創縁は合っていないし（失礼！），縫合の仕方もかなり大雑把（失礼！），しかも創縁の一部が壊死していたため（乾いたアルギン酸で覆っていたためでしょう），直ちにデブリードマンを兼ねて縫合し直し！
2. 私が縫合し直した直後の状態。この写真では糸が見えにくいのですが，縫合した糸の太さは前医が4-0に対し6-0，縫合間隔も前医の縫合が6mmに対し1.5mm程度。
3. そして直ちに薄いハイドロコロイドで創を密封。もちろん，縫合糸ごと密封しています。
4. 7日目の状態。抜糸は4日目に行っています。皮弁状になった部分の先端が壊死していますが，それ以外はほぼ治っています。その後2週間，ハイドロコロイドによる閉鎖を続けて創は完全に上皮化。
5. 3ヶ月目の状態。傷跡はほとんどわかりません。この間，絆創膏によるテーピングを続けさせ，肥厚性瘢痕の予防としてトラニラストを内服させた。

　この例のように，創縁が挫滅されていてうまく縫合できない，あるいは皮膚欠損があって縫おうにも縫えない，という傷は案外多いと思う。こういう場合，無理して縫合する必要はないし，むしろ，無理やり縫合せずに被覆材で密封した方が，結果的に出来上がりはきれいになる。

　縫合後の処置であるが，縫合翌日は必ず被覆材をはがして傷を観察し，異状がなければ（出血している，血腫を作っている，明らかな発赤がある・・・），直ちに創部を洗わせ（上記の例では石鹸で顔を洗わせた），また被覆材で密封。患者が治療法を理解してくれれば，自宅で患者自身に「洗顔→被覆材交換」をさせても，まったく問題は生じない。

　用いる被覆材の種類であるが，出血している場合にはやはりアルギン酸がベスト（もちろん，フィルムドレッシングで必ず密封）。もちろん，出血がなければ薄めのハイドロコロイドも使いやすい（これ単独で使えるから）。
　なお，きれいに縫合できたために縫合部分からの浸出液が少ない場合，ハイドロコロイドだと縫合糸にくっついてしまうため，剥がす時に痛みがあるかもしれない。こういう例では，アルギン酸やポリウレタンの方が使いやすいかもしれない。
　ハイドロコロイドは上記のFig.3のように浸出液でゲル化すれば縫合糸にくっつかないため，ハイドロコロイドを剥がす時に痛くないようだ。

　「縫合糸は異物なので感染源になるのではないか？　それなのに密封してもいいのだろうか」という疑問も生じると思うが，縫合糸がモノフィラメントの糸であればまったく問題はない。

　縫合糸を大きく二つに分けると「編み糸」と「モノフィラメント糸」になる。

編み糸

細い繊維がより合わさっている糸。絹糸，バイクリル，デキソンなど。

モノフィラメント糸

単一の繊維からなる糸。ナイロン，PDS，マクソンなど。

　この中で，感染源になる危険性が高いのは「編み糸」の方。どうも，繊維の間に細菌が入り込んでしまうと，貪食細胞が繊維の中に入り込めないため，細菌を排除できないためらしい。逆に「モノフィラメント糸」は表面がツルツルのものが多く，細菌がくっつきにくいのだろう（このため編み糸に比べると結紮がほどけやすい）。実際，縫合した絹糸の周囲が発赤することはよく目にするが，理由はこれにある。

　ここで提示した例はナイロン糸で縫合しているため，縫合糸膿瘍の形成の危険性は小さいので，何の問題もなくハイドロコロイドでの湿潤療法（うるおい療法，閉鎖療法）を行った。

　「無理やり縫合するより，うまく被覆材を使った方が，結果として傷はきれいになる」というのは外傷を扱う外科医にとっては，日常診療を非常に楽にしてくれると思うんだけど・・・。

(2002/06/07)

上皮化が完了後／抜糸後の治療（後療法）

　皮膚の再生が完了（＝上皮化が完了）した後でも，実は創は変化途上なのである。一般に，創の状態が安定するのは上皮化完了／抜糸終了から3ヶ月くらいかかり，それまでは刻々と変化するものである。
　例えば，擦過創やヤケドが上皮化した直後はこのようになっている。浸出液が出ていなくて，ピンク～赤い皮膚で覆われていれば上皮化完了である。