「症例とQ&Aで学ぶ最新の熱傷診療」を読む


 救急・集中治療 Vol.16 No.6 2004,「症例とQ&Aで学ぶ最新の熱傷診療」という特集号を出している。熱傷の最新の知見をまとめたものらしい。どれほどすばらしいことが書いてあるのかと期待して読んでみたが,どうも変なところがある。特に,局所治療の部分(p.671-678)と感染症対策を取り上げた部分(p.679-684)には同意できない事ばかり書いている。

 もちろん,これを執筆された先生は熱傷の専門家だろうし,多数の教科書,論文を読まれた上で書かれたものだと思う。一方私は,論文も教科書も適当にしか読んでいないし,学会に出た事すらないチンピラ医者である。
 だが,自分で治療した症例だけは徹底的に観察してきたつもりだし,創の変化の様子は克明に見てきたつもりだ。その結果として,従来からの熱傷の局所治療法,感染対策は全て間違っていたと確信するに至った。

 私は熱傷の教科書なんて信じていないが,自分が治療した患者は信じている。自分で治療した患者から教えてもらったことを武器に,この「熱傷特集号」を批評してみようと思う。

 なお,以下の部分は「質問」「それに対する回答部分」→「その回答に対する批判」となっている。


熱傷創の深化とはどういうことでしょうか?

「熱傷創はその他の創傷とは異なり,容易に悪化してしまいます。浅達性U度熱傷創(SDB)が深達性U度熱傷(DDB)に,あるいはDDBがV度熱傷創に悪化する事をいいます。原因としては感染,血流障害,創部の非湿潤環境(乾燥傾向)が挙げられます。」
 こういう解釈が一般的だと思うが,明らかに間違っている。熱傷創が深くなる唯一の原因は創を乾燥させた事であり,感染で深くなる事は絶対にないからだ。感染は,乾燥して壊死した組織が感染源になっている場合に起こるものであり,決して感染が先行するわけではないのである。
 つまり,U度熱傷がV度熱傷になるのは,創面を湿潤にせずに乾燥させた場合だけであり,医者の治療が悪いからである。V度熱傷と称されるもののほとんどは「医原性V度熱傷」であると断言する。


感染の予防・治療にはどのような方法がありますか?

「予防には抗菌剤を含有した外用剤,創部を密封する被覆材,超早期手術,air betの使用などが挙げられます。治療も同じですが,ゲーベンクリームによる化学的デブリードマン,hydrotherapyなどを挙げることができます。」
 果たして,抗菌剤含有軟膏で感染予防ができるものだろうか。抗生剤含有軟膏は確かに抗生剤は含んでいるだろうが,殺菌・静菌に必要な濃度を保っているのだろうか。あんなに浸出液が出ているのに,抗菌剤の濃度が保たれる事はあるのだろうか。
 ちなみにこれは常識だと思うが,抗菌剤含有軟膏を使用していると早期に耐性菌が出現する。

 また,ゲーベンクリームはクリームが基剤であり,創面に塗布すると組織を傷害する(乳化剤なのだから当たり前)。私の観察では,ゲーベンクリームを使っている限り,皮膚の再生は起こらないし,むしろ創は深くなる。つまり,ゲーベンは3度熱傷を人工的に作ってしまう。そしてその結果として創感染を起こす。つまり,ゲーベンは「感染治療薬」でなく「感染助長薬」なのである。
 「ゲーベンクリームによる化学的デブリードマン」という言葉もよく使われるが,本当にデブリードマン効果があるのだろうか。「ゲーベンによるデブリードマン」とは単に,創内に入れたガーゼに壊死組織がくっついて取れただけではないのだろうか。


創部は湿潤(閉鎖)させる方がいいですか? 乾燥(開放)させる方がいいですか?

「原則的には湿潤環境におく方が,創傷治療は良好です。乾燥傾向にすると,たいていの熱傷創は深化してしまいます。しかし感染を合併してくると話は違ってきます。湿潤環境では細菌の繁殖も旺盛であり,逆に乾燥させると繁殖を抑える事ができます。どちらを優先させるか,天秤ばかりにかけるように,症例ごとによく考えなければなりません。広範囲熱傷ではair bedを用いる事が多く,これは創傷治癒からいれば悪影響を及ぼしています。浸出液の多い初期には創部の深化は見られませんが,浸出液の減る4日目頃から深化が本格的に始まります。しかしこの頃より感染が成立してくる事も事実です。」
 「湿潤環境では細菌の繁殖も旺盛,乾燥させると繁殖を抑える事ができる。どちらを優先させるか,症例ごとによく考えなければなりません」というのはどういう事を言っているのだろうか。どうしろと言っているのだろうか。なぜ,このような奥歯に物が挟まったような言い方をするのだろうか。これは何も言っていないのと同じである

 確かに湿潤だと細菌は繁殖するが,創面を被覆材で閉鎖すると貪食細胞の機能も亢進するため,結果として創面の細菌は減少する。これが唯一の事実である。また,創を乾燥させると組織壊死が起こり,感染を起こす
 この執筆者が述べている「浸出液の減る4日目頃から深化が本格的に始まり,感染が成立してくる」という事実から導き出される推論は唯一,乾燥させると感染が起こる,という事である。つまり,「湿潤にしても感染しないが,乾燥させると感染する」のである。

 要するに,教科書を鵜呑みにせず,目の前の症例をよく観察すれば,「創を乾燥させて感染を防ぐ」なんてタワゴトは出てこないはずである。患者の創に起きている変化を素直な目で観察していれば,上述のようなどっちつかずの文章は出てこないと思う。


外用剤の種類と使い分けについて教えてください。

「外用剤は,イソジン液やヒビテン液で創面を消毒後,直接塗布します。・・・抗菌力が強いゲーベンクリームは,化学的デブリードマンを必要とするようなDDB以深の創に対して有効であり,SDBのような軽症熱傷には逆に禁忌です。・・・最近の製品の中では,線維芽細胞増殖因子であるフィブラストスプレーの効果が突出しています。表皮再生効果もかなり高く,難治化する症例に有効です。」
 まず,「イソジン液やヒビテン液で創面を消毒」というあたりで,この著者は判ってないなぁ,と思いませんか? 既にこの時点で時代遅れである。
 また,ゲーベンクリームはSDBでもDDBでも使用してはいけない薬剤である。これを使用すると間違いなくV度熱傷になってしまう。要するに「熱傷を悪化させる特効薬」である。

 それにしてもフィブラストだけを「有効な薬剤」と評価しているのも何か変である。湿潤療法(うるおい療法,閉鎖療法)をしてみると判るが,フィブラストの治療効果は決して突出していないからである。それまでガーゼを使って熱傷治療をしてきた医者がフィブラストを使ってその効果に感動するのは,ある意味,仕方ないと思うが,だからといって「フィブラストという薬はものすごいよ」と吹聴するのは止めた方がいいと思う。
 こんなことを書くのは失礼とは思うが,それまでほとんど音楽を聞いたことがない人が,生まれて初めて「エリーゼのために」を聞いて感激し,人に会うたびに「ベートーヴェンって知ってる? すごい作曲家なんだよ。すごい曲を作曲した人なんだよ」と吹聴しているようなものだと思う。ベートーヴェンを大作曲家と評価して吹聴するなら,もっと他のベートーヴェンの曲,他の作曲家の曲を聞いてからにしたほうがいい。「エリーゼのために」1曲だけでは,恥をかきますから・・・。


被覆材について教えてください。

「complete sealingにはデュオアクティブET,ニュージェル,ハイドロサイトなど,semi-sealingのものにはガーゼ,ソフラチュール,アダプティック,ベスキチン,各種フィルムドレッシング材がある」「complete sealingは創部を密閉するため保水性が高く,乾燥の影響を受けにくいのですが,感染があると内部で重症化しやすい欠点があります。semi-sealinはそのメリットもデメリットも少ないといえます。」
 最も珍妙なのがこの個所。書かれた先生は被覆材についてご存知なのだろうか。何しろガーゼとかアダプティックのような「創面乾燥材料」を被覆材に含めているのだ。大昔ならいざ知らず,現在ではこのような材料を「被覆材」とは呼ばないはずである。
 ガーゼやソフラチュールのような乾燥材料は創治癒を阻害して上皮化を遅らせ,治療効果は皆無である。いわば「V度熱傷製造材」であり,使ってはいけない材料である。

 私の治療経験では,創感染で発熱などの症状があっても,抗生剤の全身投与をしつつ創面を食品包装用ラップで密封しておけば,すぐに発熱は治まるし,それで感染が悪化する事もない。おまけにラップで覆っておけば痛みもなくなり,ほとんど無痛で創洗浄できるので,創面は非常にきれいに保つ事ができる。感染予防に最も効果的である。

 「治療材料」と思われているガーゼやソフラチュールが創の状態を悪化させ,感染を誘起しているのに,治療材料ではない食品包装用フィルムに著明な治療効果と感染抑制効果を有しているのである。これって,どこかおかしくないか?


hydrotherapyとは何でしょうか?

「シャワー浴や薬浴の事です。・・・受傷から日数の経った創部に水分を補給する事で,肉芽組織の形成がよくなり,結果的に治癒が早まるという効果があります。」
 薬浴は必要ないが(消毒薬そのものが不要だから),まぁそれは些細な問題である。問題は「水分を補給する事で肉芽組織形成がよくなり」という部分。これは真っ赤な嘘だ。常識的に考えれば判るが,シャワーの水はすぐに流れてしまい,創面に留まることはなく,「水分の補給」にはならないのである。水をかけただけで水分補給になるのは庭の草木くらいのものだろう。
 常識で考えれば判ると思うが,創面(皮膚)の水分は外から与えても無駄である。皮膚や組織の水分は体の内側からもたらされるものである。外から水を与えて皮膚(組織)の潤いがもたらされるとしたら,一日中,プールに入っていればいいのであって,それこそ風呂に入るだけで乾燥肌は治癒するはずだ。

 そういえば,尿素含有の保湿クリームに保湿効果はないが,これも同様の勘違いが原因である。「保湿クリームは水分を保っているので,それを皮膚に塗れば皮膚は潤う」ことは絶対にない。尿素は水分の吸収をするだけで,尿素が皮膚に水分を与えるだけ事は絶対にない。


熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与について教えてください。

「・・・熱傷患者に対する抗菌薬の予防的投与に関しては,欧米では否定的な意見が多く,米国では小児の広範囲熱傷以外は予防的投与を行わない施設が多くを占めます。我が国では,広範囲熱傷の易感染性を根拠として,体表面の20%を超える熱傷患者に感染予防目的で全身的化学療法を行う事はコンセンサスとなっており,多くの施設で予防的投与が行われていますが,MRSAと多剤耐性緑膿菌などの耐性菌出現が大きな問題となっています。」
 私は欧米の治療が全部正しいとは思っていないが,この抗生剤の投与法については,欧米が正しく,日本のコンセンサスの方が間違っていると思う。「易感染性にあるから抗生剤の予防的投与が必要」というのはムチャクチャな論理だと思うし,これが日本の熱傷治療業界の常識なのだとすると,世界の医学常識から逸脱しているし,これが熱傷学会お墨付きの抗生剤の使い方だとすれば,レベルが低い学会ではないかと思う。

 熱傷創面が感染しやすいのは当たり前の現象である。人体最強のバリアである皮膚が破壊されているからである。だから,表皮ブドウ球菌などの皮膚常在菌はフリーパスで人体に侵入するが,だからといって表皮ブドウ球菌を殺す抗生剤を投与しておけばいい,とはならないはずだ。表皮ブドウ球菌が根絶できても,その抗生剤が効かない細菌が登場するだけであり,熱傷創が治らない限りその耐性菌が侵入する事は防げないし,当たり前の現象である。
 論理的に考えれば「抗生剤の予防的投与で,熱傷の感染は予防できない」という結論が導き出せるはずだ。抗生剤は創感染の治療はできるが,創感染の予防はできないのである。

 「多くの施設で予防的投与が行われていますが,MRSAと多剤耐性緑膿菌などの耐性菌出現が大きな問題となっています」と書いているが,著者は論理の矛盾に気がついていないのだろうか。これは誰が見ても矛盾していると思う。「耐性菌が登場するように抗生剤を投与」しているのだから「耐性菌出現」するのは当然の事であり,それを「大きな問題」と騒ぐ方がおかしい。抗生剤を投与しておいて耐性菌が困る,どうやって治療しようというのは,放火しておきながら後で消火方法を悩んでいるのと同じである。
 例え広範囲熱傷であっても,抗生剤の予防的投与は何の解決にもならないのである。


熱傷創への抗菌薬の使用について教えてください

「浅達性U度熱傷では,水疱が破れていない場合には基本的に抗菌薬は不要ですが,毛根などの皮膚常在細菌叢が感染を起こす事があるので,我々は熱傷局所にBC/FRM含有軟膏を使用しています。」
 「水疱が破れていない場合には基本的に抗菌薬は不要」というのと「毛根などの皮膚常在細菌叢が感染を起こす事があるので,BC/FRM含有軟膏を使用」というのって,完全に論理が矛盾してますよね。要するにこの著者は,脳みそでは「本当は抗菌薬は不要」と理解しているんだけど,感情的に「でも,何となく感染が起こりそうな気がする」と考えているわけだ。本音と建前ってやつね。
 でも少なくとも,科学者ならこういう態度を取るべきではないと思う。必要ないもの(抗菌剤)を患者に投与して医者の安心を得るというのは,どこか間違っていませんか?

 それにそもそも,BC/FRM含有軟膏で「毛根などの皮膚常在菌」が何とかなるものだろうか。塗った軟膏が毛根の中に入り込み,毛根の細菌を殺したりできるのだろうか。BC/FRM含有軟膏への耐性菌は存在しないのだろうか。
 山勘であるが,BC/FRM軟膏が毛穴の奥まで入ることはないし,この軟膏を使っていれば耐性菌も出現するだろう。ま,こんな事はわざわざ指摘するまでもないだろうが・・・。

 「何となく効きそうだから」「使わないと何となく心配だから」という理由で抗菌剤含有軟膏を使っているのだろうが,こういう使い方は絶対にすべきではないし,許されるべきでもないと思う。

(2004/08/02)

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